类风湿性关节炎

症状:起病缓慢,多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。一、关节症状:(一)晨僵:关节的第一个症状,常在关节疼痛前出现。关节僵硬开始活动时疼痛不适,关节活动增多则晨僵减轻或消失。关节晨僵早晨明显,午后减轻。(二)关节肿痛:多呈对称性,常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节。关节红、肿、热、痛、活动障碍。(三)畸形: 后期病例一般均出现掌指关节屈曲及尺偏畸形;如发生在足趾,则呈现爪状趾畸形外观。二、关节外表现:是类风湿性关节炎全身表现的一部分或是其并发症。本病的关节病变可以致残,但不会致死。而关节外表现常是本病致死的原因。(一)类风湿结节:见于15~20%的患者,多见于前臂常受压的伸侧面,如尺侧及鹰嘴处。在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结。血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见。(二)类风湿性血管炎:类风湿性血管炎是本病的基本病变,除关节及关节周围组织外,全身其它处均可发生血管炎。表现为远端血管炎,皮肤溃疡,周围神经病变,心包炎,内脏动脉炎如心、肺、肠道、脾、胰、肾、淋巴结及睾丸等。(三)类风湿性心脏病:心脏受累、心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成,或者心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等。(四)类风湿性肺病:慢性纤维性肺炎较常见,肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润,发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛。(五)肾脏损害。(六)眼部表现:葡萄膜炎是幼年性类风湿性关节炎的常见病变,成人类风湿性关节炎常引起角膜炎。(七)Felty综合征:是一种严重的类风湿性关节炎,常引起脾脏肿大,中性粒细胞减少,血清类风湿因子阳性率高,抗核抗体阳性。(八)干燥综合征:是一种慢性炎症性自身免疫性疾病。主要侵犯泪腺和大小唾液腺等,导致腺体破坏和分泌减少或缺乏,临床表现以眼和口腔粘膜为主的干燥症群。(九)消化道损害。诊断:典型病例的诊断一般不难,但在早期,尤以单关节炎开始的及X线改变尚不明显时,需随访观察方能确诊。国际上沿用美国风湿病学学会1985年诊断标准,该标准于1987年进行了修订,删除了损伤性检查和特异性较差的关节疼痛和压痛,对晨僵和关节肿胀的要求更加严格。1.典型的类风湿关节炎 此类型诊断要求具备下列标准中的7项,其中标准1~5的关节症状或体征必须持续至少6周。(1)早晨起床时有关节僵硬感。(2)至少1个关节活动时有疼痛或压痛。(3)至少1个关节有肿胀(不仅增生,软组织增厚或积液)。(4)至少有另1个关节肿胀(2个关节受累症状的间歇期不超过3个月)。(5)两侧相同关节对称性肿胀(近侧指间关节、掌指关节、跖趾关节可有症状,但不是绝对对称)。(6)皮下结节。(7)类风湿关节炎的典型X线改变,不仅有退行性改变,而且至少包括受累关节周围骨质的脱钙。(8)凝集试验阳性,在两个不同实验室采用任何方法的类风湿因子检测结果为阳性,并且正常对照组的阳性率不得大于5%。(9)滑液中有极少量的黏蛋白沉淀(液体混浊,含有碎屑;滑液炎性渗液含白细胞数超过2×109/L,没有结晶)。(10)具有下列3种或3种以上滑膜特有的组织学改变:显著的绒毛肥厚;滑膜表面细胞增生;慢性炎性细胞浸润,有形成淋巴样结节的倾向;表面和腔隙中纤维蛋白沉积及细胞坏死灶。(11)结节的特异性组织学改变:有中心区细胞坏死的肉芽肿,外面包绕增殖的单核细胞“栅栏”,外周有纤维包绕和慢性炎性细胞浸润。2.可明确诊断的类风湿关节炎 获此诊断的病例,需要具备上述标准中的5项,其中标准l~5项的关节症状、体征必须持续至少6周。3.拟诊类风湿关节炎 作出这一诊断需要具备上述标准中的3项,其中至少有标准l~5关节症状中的1项,体征至少有1项要持续6周以上。4.怀疑有类风湿关节炎可能 应具备下列标准中的2项,而且关节症状持续时间至少3周。(1)晨僵。(2)触痛或活动时疼痛。(3)关节肿胀史或所见。(4)皮下结节。(5)血细胞沉降率或C反应蛋白升高。(6)虹膜炎(除儿童类风湿关节炎外,此项标准的价值不大)。以上是美国风湿病协会根据患者出现的症状而制定的四类诊断标准,临床医师可根据情况注意观察,并采取相应处理。

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