类风湿性关节炎

(一)治疗类风湿性关节炎至今尚无特效疗法,仍停留于对炎症及后遗症的治疗,采取综合治疗,多数患者均能得到一定的疗效。现行治疗的目的在于:①控制关节及其它组织的炎症,缓解症状;②保持关节功能和防止畸形;③修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。(一)一般疗法 发热关节肿痛、全身症状来者者应卧床休息,至症状基本消失为止。待病情改善两周后应逐渐增加活动,以免过久的卧床导致关节废用,甚至促进关节强直。饮食中蛋白质和各种维生素要充足,贫血显著者可予小量输血,如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健康情况允许下,尽早摘除。(二)药物治疗1.非甾体类抗炎药(NSAIDS) 用于初发或轻症病例,其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用,以达到消炎为止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。本类药物因体内代谢途径不同,彼此间可发生相互作用不主张联合应用,并应注意个体化。⑴水杨酸制剂:能抗风湿,抗炎,解热,止痛。剂量每日2~4g,如疗效不理想,可酌量增加剂量,有时每日需4~6克才能有效。一般在饭后服用或与制酸剂同用,亦可用肠溶片以减轻胃肠道刺激。⑵吲哚美辛:系一种吲哚醋酸衍生物,具有抗炎、解热和镇痛作用。患者如不能耐受阿斯匹林可换用本药,常用剂量25mg每天2~3次,每日100mg以上时易产生副作用。副作用有恶心、呕吐、腹泻、胃溃疡、头痛、眩晕、精神抑郁等。⑶丙酸衍生物:是一类可以代替阿斯匹林的药物,包括布洛芬,(ibuprofen)萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用与阿斯匹林相类似,疗效相仿,消化道副作用小。常用剂量:布洛芬每天1.2~2.4g,分3~4次服,萘普生每次250mg,每日2次。副作用有恶心、呕吐、腹泻、消化性溃疡、胃肠道出血、头痛及中枢神经系统紊乱如易激惹等。⑷灭酸类药物:为邻氨基苯酸衍生物,其作用与阿斯匹林相仿。抗类酸每次250mg,每日3~4次。氯灭酸每次200~400mg,每日3次。副作用有胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻及食欲不振等。偶有皮疹,肾功能损害,头痛等。2.金制剂 目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用硫代苹果酸金钠(gold,sodium thiomalate myochrysin)。用法第一周10mg肌注,第二周25mg。若无不良反应,以后每周50mg。总量达300~700mg时多数病人即开始见效,总量达600~1000mg时病情可获稳定改善。维持量每月50mg。因停药后有复发可能,国外有用维持量多年,直线终身者。金制剂用药愈早,效果愈著。金制剂的作用慢,3~6个月始见效,不宜与免疫抑制剂或细胞毒药物并用。若治疗过程中总量已达1000mg,而病情无改善时,应停药。口服金制剂效果与金注射剂相似。副作用有大便次数增多,皮疹,口腔炎,紧损害等,停药后可恢复。口服金制剂金诺芬(Auranofin)是一种磷化氢金的羟基化合物。剂量为6mg每日一次,2~3月后开始见效。对早期病程短的患者疗效较好。副作用比注射剂轻,常见为腹泻,但为一过性,缓解显效率62.8%。3.青霉胺 是一种含巯基的氨基酸药物,治疗慢性类风湿性关节炎有一定效果。它能选择性抑制某些免疫细胞使IgG及IgM减少。副作用有血小板减少,白细胞减少,蛋白尿,过敏性皮疹,食欲不振,视神经炎,肌无力,转氨酶增高等。用法第一个月每天口服250mg,第二个月每次250mg,每日2次。无明显效果第三个月每次250mg,每日三次。每次总剂量达750mg为最大剂量。多数在3个月内临床症状改善,症状改善后用小剂量维持,疗程约一年。4.氯喹 有一定抗风湿作用,但显效甚慢,常6周至6个月才能达到最大疗效。可作为水杨酸制剂或递减皮质类固醇剂量时的辅助药物。每次口服 250~500mg,每日2次。疗程中常有较多胃肠道反应如恶心、呕吐和食欲减退等。长期应用须注意视网膜的退行性变和视神经萎缩等。5.左旋咪唑 可减轻疼痛、缩短关节僵硬的时间。剂量为第一击50mg,每日1次,第二周50mg,每日2次,第三周50mg,每日3次。副作用有眩晕、恶心、过敏性皮疹、视力减退、嗜睡、粒细胞减少、血小板减少、肝功能损害、蛋白尿等。6.免疫抑制剂 适用在其它药物无效的严重类风湿性关节炎患者,停药情况下或激素减量的患者常用的有硫唑嘌呤,每次50mg,每日2~3次。环磷酰胺每次50mg,每日2次。特症状或实验室检查有所改善后,逐渐减量。维持量为原治疗量的1/2~2/3。连续用3~6个月。副作用有骨髓抑制、白细胞及血小板下降,肝脏毒性损害及消化道反应、脱发、闭经、出血性拼膀光炎等。氨甲蝶呤(MTX) 有免疫抑制与抗炎症作用,可降血沉,改善骨侵蚀,每周5~15mg肌注或口服,3个月为一疗程。副作用有厌食、恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞或血小板减少、药物性间质性肺炎与皮疹。可能成为继金和青霉胺之后被选用的另一缓解性药物。7.肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素对关节肿痛,控制炎症,消炎止痛作用迅速,但效果不持久,对病因和发病机理毫无影响。一旦停药短期仙即复发。对 RF、血沉和贫血也无改善。长期应用可导致严重副作用,因此不作为常规治疗,仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响理要器官功能者,如眼部并发症有引起失明危险者,中枢神经系统病变者,心脏传导阻滞,关节有持续性活动性滑膜炎等可短期应用,或经NSAIDS、青霉胺等治疗效果不好,症状重,影响日常生活,可在原有药物的基础上加用小剂量皮质类固醇。发奏效不著可酌情增加。症状控制后应逐步减量至最小维持量。醋酸氢代泼尼松混悬液可作局部关节腔内注射,适用于某些单个大关节顽固性病变,每次关节腔内注射25~50mg,严防关节腔内感染和骨质破坏。去炎舒松特丁乙酸酯,是一种适合关节内给药的长效皮质类固醇,一次量为10mg,膝关节为30mg。8.雷公藤 经国内多年临床应用和实验研究有良好疗效。有非甾类抗炎作用,又有免疫抑制或细胞毒作用,可以改善症状,使血沉和RF效价降低,雷公藤多甙 60mg/d,1~4周可出现临床效果。副作用有女性月经不调及停经,男性精子数量减少,皮疹,白细胞和血小板减少,腹痛腹泻等。停药后可消除。昆明山海棠,作用与雷公藤相似,每次2~3片,每天3次。疗程3~6月以上。副作用头昏、口干、咽痛、食欲减退、腹痛、闭经。9.其它治疗 胸腺素、血浆去除疗法等尚待探索。(三)理疗 目的在于用热疗以增加局部血液循环,使肌肉松弛,达到消炎、去肿和镇痛作用,同时采用锻炼以保持和增进关节功能。理疗方法有下列数种:热水袋、热浴、蜡浴、红外线等。理疗后同时配已按摩,以改进局部循环,松弛肌肉痉挛。锻炼的目的是保存关节的活动功能,加强肌肉的力量和耐力。在急性期症状缓解消退后,只要患者可以耐受,便要早期有规律地作主动或被动的关节锻炼活动。(四)外科治疗 以往一直认为外科手术只适用于晚期畸形病例。目前对仅有1~2个关节受损较重、经水杨酸盐类治疗无效者可试用早期滑膜切除术。后期病变静止,关节有明显畸形病例可行截骨矫正术,关节强直或破坏可作关节成形术、人工关节置换术。负重关节可作关节融合术等。具体介绍如下:(1)滑膜切除术:主要用于掌指关节、腕关节及膝关节等,可对病变的滑膜进行切除。滑膜切除后应在支具帮助下逐渐恢复关节功能。(2)关节冲洗+镜下滑膜切除术:在大关节,尤其是膝关节,可以在关节镜下行滑膜切除,同时进行反复冲洗,以求更换关节液的成分而达到缓解关节炎症状和改善关节功能的目的。(3)关节成型术:对负重关节,尤其是足部的跖趾关节,当出现爪状趾畸形影响负重时,可行跖骨头切除术,以期形成新的关节而达到改善负重功能及缓解疼痛的目的。(4)人工关节置换术:对严重的类风湿患者,当其髋或膝关节严重受损,以致无法修复时,可酌情采用人工关节置换术。此类情况在高龄患者中多见。以下饮食配方供选择应用(仅供参考,具体需要询问医生)。1、辣椒猪肉汤:瘦猪肉100克,辣椒根90克。将瘦猪肉洗净,切块,辣椒根水洗后用纱布包好,封口。再把猪肉、辣椒根、葱段、姜片、花椒一起放入砂锅内,加水适量,先用武火烧沸,改用文火炖煮半小时至肉烂,去辣椒根,吃肉饮汤,每日1剂。本方具有温经散寒、祛湿止痛的功能,适用于关节疼痛较剧者。热痹忌服。2、桂浆粥:肉桂10克,粳米50克,红糖适量。将肉桂研成细末,粳米洗净,常法煮粥,待粥将熟时,加入肉桂末、红糖,再煮沸1-2次即成。趁热空腹吃下,每日1剂,3―5日为1个疗程,有效再服1-2个疗程。本方具有温经散寒,暖胃止痛的作用,适用于寒痹。热证及阴虚火旺者禁用。3、独活当归酒:独活、杜仲、当归、川芎、熟地黄、丹参各30克,白酒1000毫升。先将上述6种药物研细,分别用纱布包好,放入白酒中,加盖密封,放火旁煨24小时,候冷即可,不拘时饮之。本方具有补肝肾、强筋骨,祛风湿的作用,适用于肝肾亏虚,风湿痹痛者。关节炎早期及热痹者禁服。4、黄花菜根酒:黄花菜根、黄酒各50克,将黄花菜根洗净,放入锅内,加水适量,先用武火煮沸,改用文火煎煮30分钟,去渣取汁,冲黄酒内服。每日2次,连服数天。本方具有清热通络的作用,适用于热痹、关节红肿疼痛明显者。关节无红热者忌服。5、茄根酒:茄子根(或白茄根)90克,白酒500毫升,将茄子根洗净,切碎,用白纱布包好,封口,再将茄子根放入白酒中浸泡3日,启封即可饮用。每次饮15毫升,每日2-3次,连服7-10日。本方具有清热祛风,除湿通络的作用,适用于热痹、关节红肿热痛、口渴、便干、发热等症。关节无红热者忌服。(二)预后一般说来早期即予积极的综合性治疗,恢复大多较好。起病急的优于起病缓者,男性较女性为好,仅累及少数关节而全身症状轻微者,或累及关节不属对称分布者,往往病程短暂,约有10%~20%患者因治疗不及时而成残废。本病不直接引起死亡,但严重晚期病例可死于继发感染。

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