乳腺癌
乳腺癌 症状

1.症状和体征 乳腺癌的早期可无症状,随着病情发展,可能表现出局部及全身症状。(1)肿块:是乳腺癌的首发症状。国外报道,多数肿块位于外上象限,其次是内上及乳头乳晕区,下方较少。肿块大小不一,以2~3cm大小比较常见,多为单发,偶可多发。肿块多呈圆形或卵圆形,边界欠清,一般都为硬结,活动度都较差。(2)疼痛:多数乳腺癌患者缺乏疼痛症状。由于疼痛发生较少,乳腺癌不易被早期发现。疼痛常表现为乳腺刺痛,胀痛或隐痛,如癌周伴有乳腺囊性增生也可出现周期性疼痛。(3)乳房皮肤改变:乳腺组织被位于皮下的浅筋膜所包绕,深浅筋膜之间由Cooper韧带相连。由于浅筋膜与皮肤相连,当乳腺癌侵及乳腺间的 Cooper韧带使之缩短时,会牵拉皮肤,使局部皮肤凹陷,如同酒窝,称之为“酒窝征"。另外肿瘤直接与皮肤粘连也可能造成此种情况。酒窝征在乳腺癌较早时即可出现,在患侧手臂上下活动时更为明显。(图12)。①发红及肿胀:生长较快,体积较大的肿瘤,可出现皮肤表浅静脉怒张,肿瘤局部皮温升高。如肿瘤接近皮肤表面时皮肤可发红。如癌细胞阻塞了皮下淋巴管,即可出现皮肤水肿,出现“桔皮样变” (图13)。乳腺癌皮肤红肿以炎性乳腺癌最为典型,皮肤颜色浅红或深红,由局限的一块很快扩展到大部分乳腺,乃至全乳(图14)。触诊时,整个乳腺增厚、变硬,皮温增高,且肿胀、粗糙,有明显的桔皮样变。②皮肤破溃:肿瘤发展到晚期,肿块长大,可使皮肤隆起,如血供不足,随着皮肤发红,变薄,可发生破溃。患者常伴疼痛,有时剧痛难忍。由于创面有大量的坏死组织及血性分泌物渗出,患者常因此出现消瘦、贫血征象。(图15)③皮肤结节:结节分布在病变周围的皮肤时,称卫星结节,它是癌细胞沿淋巴管、乳腺导管或皮下筋膜梁索直接浸润于皮肤所致。卫星结节可单个或数个,后者多呈分散分布。④铠甲癌:数个皮肤结节融合成片,覆盖整个患侧胸壁,并可延及腋窝至背部,甚至可超过胸骨中线,延伸到对侧胸壁。厚硬成板块的皮肤好似古代士兵所穿的铠甲,故称为铠甲癌(图16)。(4)乳腺轮廊改变:当肿块较大时,乳腺可有局部隆起,乳腺增大。当肿瘤累及皮肤或胸肌时,可使乳房变硬,缩小。病人端坐时,患侧乳腺可提高。(图17)。(5)乳头乳晕改变:①乳头回缩及朝向改变:乳头扁平、回缩、凹陷、朝向改变,直至完全缩入乳晕下,看不见乳头。乳腺癌所致的乳头下陷与先天性乳头内陷不同。后者经常可用手牵拉提出,而乳腺癌所致的乳头回缩不可能被拉出,而且凹陷的乳头下或周围可扪及肿块。(图18)。②乳头的湿疹样改变:最初为乳头瘙痒,乳头上皮增厚、脱屑、渗液,逐渐出现糜烂,糜烂而反复结痂、剁脱,乳晕皮肤剥脱后出现红色肉芽,乳头可慢慢变平,最后消失。(6)乳头溢液:乳头溢液伴肿块者,乳腺癌所占的比例较大。溢液可以是无色、乳白色、淡黄色、棕色、血性等;可以呈水样、血样、浆液性或脓性;溢液量可多可少,间隔时间也不一致。(7)区域淋巴结肿大:①腋淋巴结转移:最为常见,转移灶较小时,淋巴结不肿大,或肿大不明显,较难触及。转移病变一般是累及胸肌外侧淋巴结,触之多较硬,不规则,活动度欠佳,晚期可侵?a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e794.html" target="_blank" class=blue>钙し簟?/P>②锁骨上淋巴结:转移淋巴结多位于左侧锁骨上窝或右侧锁骨上窝,病灶较硬,一般较小。(图19)③内乳淋巴结:转移常不显著,术前无确诊的方法,只有肿瘤生于乳房内半部时,则在超根治于手术时才能发现。④上肢水肿由腋窝淋巴结广泛转移:触诊可触到腋窝或锁骨上有固定、融合肿大的转移淋巴结。(8)远处转移表现:乳腺癌可经血液或淋巴途径发生远方转移,好发部位以肺、胸膜、骨、肝、脑及软组织较多见。①肺及胸膜转移:肺是乳腺癌常见的转移部位,常表现为结节性多发转移,多为双侧。可出现咳嗽及呼吸困难、咯血、胸痛等。胸膜转移主要表现为咳嗽,疲乏、虚弱、呼吸困难,部分患者有胸痛。②骨转移:最易受累的部位依次为脊柱、肋骨、骨盆及长骨,亦可出现在肩胛骨、颅骨等。主要表现为疼痛。③肝转移:肝转移灶较小时,并无特殊症状,当肿块较大,或较广泛时可出现肝肿大、肝区疼痛、食欲下降、腹胀等。晚期可出现黄疸腹水等症。④脑转移:脑转移主要表现为脑膜及脑实质转移,头痛及精神状态改变是常有的症状,并可出现脑功能不全,视力障碍等。如脊膜受到侵及可出现背痛、感觉障碍、膀胱功能障碍、排尿困难等。2.临床分期 目前最常用的国际TNM分类分期是为统一治疗设计和分析治疗效果,国际间共同遵守的方案。(1)TNM分期系统的一般法则:TNM分期系统主要依据为疾病所累及的解剖范围,分类仅适用于癌,并需组织学证实。T(Primary tumor):原发肿瘤的范围,应有体格检查及影像学检查的资料。N(regional nodes):区域淋巴结,分类依据体格检查及影像学检查。M(metastasis):远方转移状况,应根据体格检查及影像学检查。(2)国际抗癌联盟(UICC)分类分期:①临床分类:T:原发肿瘤。Tis浸润前期癌(原位癌),非浸润性导管癌,非浸润性小叶癌,局限于乳头乳腺实质内无明显肿块的Paget病T0乳腺内未触及肿瘤。T1肿瘤最大直径≤2.0cm。T1a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。T1b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。T2肿瘤最大直径>2.0cm,但≤5.0cm。T2a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。T2b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。T3肿瘤最大直径>5.0cm,或肿瘤为两个或更多。T3a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。T3b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。T4无论肿瘤大小,只要直接侵犯胸壁或皮肤,胸壁指肋骨,肋间肌和前锯肌,不包括胸大肌。T4a肿瘤与胸壁固定。T4b乳房皮肤水肿、浸润或溃疡(包括桔皮样变,或局限于同侧乳房的卫星结节)。T4c包括T4a和T4b均存在。T4d炎性乳腺癌。Tx肿瘤灶已被切除,资料不详。N:区域淋巴结。N0同侧腋窝未触及活动的肿大淋巴结。N1同侧腋窝有活动的淋巴结。N1a考虑淋巴结内无转移。N1b考虑淋巴结内有转移。N2同侧腋窝淋巴结融合成团或与其他组织粘连。N3同侧锁骨上、下淋巴结内转移或有上肢水肿(上肢水肿或因淋巴管阻塞所致)。Nx淋巴结情况不详。M:远处转移。M0无远处转移证据。M1有远处转移,包括皮肤浸润超过同侧乳房。M1用下列标志进一步指明范围:肺PUL:骨髓MAR;骨OSS;胸膜PEL;肝HEP;腹膜PER;脑BRA;皮肤SKI;淋巴结LYM;其他OTH。②临床分期:Tis原位癌:乳头Paget病,非浸润性导管癌,非浸润性小叶癌。Ⅰ期 T1a N0-1aM0。T1b N0-1bM0。T0 N1bM0。Ⅱ期 T1a-1bN1bM10。T2a-2b N0-1aM。T2bN1bM0。Ⅲ期 任何T3和任何NM0。任何T和任何N2M0。任何T和任何N3M0。Ⅳ期 任何T,任何N,M1。(3)美国癌症联合会(TJCC)与国际抗癌联盟联合制定的TNM分类分期:①TNM分类:T:原发肿瘤。Tx 原发瘤未确定。T0 原发瘤未触及。Tis 原发癌:导管内癌,小叶原位癌或未触及乳头Paget病(有肿块者按肿块大小分类)。T1 肿瘤直径最大≤2.0cm。T1a 肿瘤最大直径≤0.5cm。T1b 肿瘤最大直径<1 0cm="">0.5cm。T1c 肿瘤最大直径>1.0cm,但≤2.0cm。T2 肿瘤最大直径>2.0cm,<5.0cm。T3 肿瘤最直径>5.0cm。T4 不论肿瘤大小,只要直接侵及胸壁及皮肤者(胸壁指肋骨,肋间肌及前锯肌,不包括胸肌)。T4a 侵犯胸壁。T4b 乳房皮肤水肿(包括桔皮样变),溃疡及同侧乳房出现卫星结节。T4c 以上两种情况共存(T4a+T4b)。T4d 炎性乳腺癌。N:区域淋巴结。Nx 无法对区域淋巴结作出评估。N0 无区域淋巴结可触及。N1 同侧腋窝有单个或多个转移淋巴结。N2 同侧腋窝有单个或多个相互融合或与其他组织固定的转移淋巴结。N3 同侧单个或多个内乳淋巴结转移。M:远处转移。Mx 不能确定有无远处转移。M0 没有远处转移。M1 有远处转移(包括同侧锁骨上单个或多个淋巴结转移)。M1时用相应的符号标记出具体部位。②TNM分期:0期 TisN0M0。Ⅰ期 T1 N0M0。Ⅱa期 T0N0M0。T1N1M0。T2N0M0。Ⅱb期 T2N1M0。T3N0M0。Ⅲa期 T0N2M0。T2N2M0。T2N3M0。T3N1M0。Ⅲb期 T4任何NM0。任何TN3M0。Ⅳ期 任何T任何NM1。③病理分类(PTNM):PT 原发肿瘤(与上述T分类一致)。PN 区域淋巴结。PNx 无法对区域淋巴结作出的病人(包括淋巴结前已切除或没有切除的淋巴结供病理研究)。PN0 组织学检查无区域淋巴结。PN1 同侧腋窝可触及转移的单个或多个淋巴结。PN1a 只有微小转移(<0.2cm)。PN1b 有1个或多个转移灶(>0.2cm)。PN1bi 有单个或3个淋巴结转移,任何一个均>0.2cm,但转移淋巴结直径为<2.0cm。PN1bii 4个或4个以上的转移淋巴结,任何一个转移灶均>0.2cm,但转移淋巴结直径均<2.0cm。PN1biii 转移灶1个已侵出淋巴结包膜,但淋巴结最大直径均<2.0cm。PN1biv 转移淋巴结最大直径≥2.0cm。PN2 同侧腋窝转移淋巴结相互融合或侵及其他组织粘连固定。PN3 同侧内乳区淋巴结有转移可触及。PM 有远处转移(与上述分类一致)。④病理分期:0期 TisN0M0。Ⅰ期 T1N0M0。Ⅱ期 T0N1M0。T1N1M0。Ⅱa期 T0N1M0。T1N1M0。T2N0M0。Ⅱb期 T2N1M0。T3N0M0。Ⅲa期 T0N2M0。T1N1M0。T2N1M0。T3N1-2M0。Ⅲb期 T4任何NM0。任何TN3M0。Ⅳ期 任何T任何NM1。诊断乳腺癌的诊断方法很多,常用的是乳腺钼靶片,最准确是病理诊断。一般先行影像检查,如有怀疑再进行病理检查。随着西医的病理结果与中医证型密切关系的深入研究,乳腺的中医诊断也不可轻视,诊断的最终目的是治疗,中西医联合诊断会对合理的中西医综合治疗起到重大的推动作用。一、乳腺癌的诊断方法-西医影像检查乳腺癌的早期检出影像检查占重要地位。①超声检查 :乳腺肿块内微小钙化、边缘“毛刺”征、纵横比大于 1 ,癌的可能性最大。通过半定量法和彩色扑获技术观察癌肿血流峰值流速、彩色像素平均密度、血管平均密度对鉴别良、恶性肿瘤有很大帮助。穿入型血管和MVD对诊断乳癌有较高敏感性。②MRI检查 :采用顺磁对比剂强化再行MIP重建对乳癌的显示率为 1 0 0 %。MRS强烈提示乳癌组织内胆碱水平增高 ,水 /脂肪比率明显大于正常组织 ,是诊断乳癌重要标准。③CT检查 :薄层扫描能发现直径 0 .2cm癌灶 ,乳癌增高的相关参数和MVD密切相关。较好显示转移淋巴结情况。④X线检查 :对乳癌钙化灶的检出最具优势 ,X线数字摄影有助CAD。MWA和CMRP技术能提高判定乳癌的可靠性。⑤红外热像图 :通过数字化定量系统对乳癌热区温度量化分析 ,标定病变中心与周围组织温差 ,判断肿块良、恶性。⑥微创影像 :对缺乏影像特征的微小病灶开展超声引导活检、3D CE PDU改善超声呈像CT引导下活检定性二、西医诊断乳腺癌方法的评价综合评价针吸细胞学检查,癌细胞DNA 含量分析,癌胚抗原检测和乳腺钼靶片在诊断乳腺癌中的作用;针吸细胞学检查诊断符合率最高,为85.35 %;流式细胞术测定细胞DNA 含量的假阳性率最高,为34.20 % ;钼靶X 摄片的假阴性率最高,为44.54 % ;而4项指标联合诊断使乳腺癌诊断符合率提高到92.35 %,假阳性率降至1.96 %,假阴性率降至5.93 %。4项指标联合诊断可以明显提高乳腺癌的正确诊断率,并有助于早期诊断。乳腺针吸细胞病理学不仅对乳腺疾病诊断有重要适用价值,而且对乳腺癌早期诊断及分型诊断有重要价值,特别对鉴别乳腺增生及乳腺纤维腺瘤有否癌变有重要指导意义。穿刺成功率高达100%,早期诊断率16.9%,总诊断准确率高达 98.6%,乳腺针吸细胞病理学具有创伤小、简单快速、安全可靠、经济实用、结果准确等优点,各项技术指标明显高于传统诊断方法,是目前任何方法无法取代的,有较高推广实用价值。三、中医证型与西医病理的相关性研究肝郁痰凝型乳腺癌的钼靶X线影像特点,探讨其病理基础。例肝郁痰凝型乳腺癌中,乳腺类型以致密型及混合型居多(占78%)。异常血管征及透环征出现频率较高(占80%以上)。腋淋巴结转移出现频率偏低(占12%)。

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